Sumário
Obesidade, o que há de novo?
A obesidade vem causando males físicos e emocionais a milhares de pessoas em todo o mundo e na verdade até recentemente pouco se sabia sobre os mecanismos fisiopatológicos desta doença tão complexa.
Exatamente por esse motivo os tratamentos sempre foram muito frustrantes tanto para as pessoas que sofrem com a obesidade como para os profissionais que a tratam porque podíamos ajudar muito pouco.
Aumento de casos
O número de pessoas com obesidade quase triplicou no mundo desde 1975, segundo a OMS, mais de 1,9 bilhão de pessoas no mundo apresentam excesso de peso, destas, mais de 650 milhões têm obesidade.
No Brasil percentual de pessoas com obesidade cresceu 72% nos últimos 13 anos. Cerca de 22,4% da população acima de 18 anos das capitais brasileiras tem obesidade, mais de 122 milhões de pessoas estão acima do peso, e o mais assustador é que estima-se que 75% dos óbitos no Brasil acontecem por doenças associadas à obesidade.
Os estigmas da Obesidade
A Obesidade é um problema que não pode ser banalizado, ninguém escolhe ser obeso e ficar doente ….
Muitos estigmas envolvem as pessoas obesas, a sociedade as culpa e descrimina de maneira cruel!
Mesmo quando nada é dito explicitamente os olhares e atitudes ferem profundamente as pessoas que sofrem com a Obesidade e que acabam de certa forma internalizando essa culpa, se retraindo e muitas vezes não buscando a ajuda profissional de que precisam, por vergonha, ou simplesmente porque não acreditam que alguém possa entendê-las e ajudá-las.
Nesses 30 anos de consultório quantas vezes ouvi de meus pacientes que estão cansados de tentar, cansados do efeito sanfona e das metas inatingíveis de “peso ideal” ,que não querem mais ir `a nutricionista porque já sabem o que vão ouvir e já conhecem todas as dietas, mas não conseguem fazê-las, que ir a academia é uma tortura física e emocional, não conseguem fazer os treinos performáticos e padronizados e sentem vergonha dos seus corpos.
Um novo olhar sobre a Obesidade
Felizmente muitos desses paradigmas tem sido quebrados nos últimos anos. Os estudos na área da Obesidade tem sido mais produtivos e tem nos trazido algumas das respostas que tanto precisamos para abrir novas perspectivas de tratamento mais eficazes e sustentáveis.
É fato que algumas pessoas engordam comendo muito menos que outras que são magras e também é fato que algumas pessoas comem mais do que precisam porque não conseguem controlar seus impulsos e depois sentem culpa e vergonha , mas algum tempo depois voltam a repetir esse comportamento.
Contudo, hoje sabemos que essas duas e muitas outras situações tem base fisiopatológica, não é simplesmente falta de força de vontade como muitos ainda acreditam…
Vamos trazer aqui algumas dessas novas perspectivas de entendimento fisiopatológico e dos novos horizontes que esse conhecimento abre para tratamentos mais eficazes.
O foco é a saúde física e emocional
As primeira coisa a entender é que o foco principal não pode ser apenas no número na balança ou no cálculo do IMC ( índice de massa corporal), o foco e o grande objetivo é a saúde física e emocional.
Este deve ser o primeiro paradigma a ser quebrado, tarefa nem sempre fácil.
Acima de tudo os profissionais de saúde que se dedicam a tratar Obesidade precisam entender esse ponto fundamental, porque isso muda a nossa abordagem, nos permite tomar decisões individualizadas e compartilhadas com cada pessoa que nos procura e ajudá-la a entender e encontrar o seu ponto de equilíbrio.
A Obesidade é muito complexa, envolve fatores genéticos , hormonais, metabólicos, neurológicos, psicológicos e comportamentais.
Um problema tão complexo não pode ter uma solução simplista, não basta apenas dizer coma menos, faça exercícios para gastar mais calorias….
Sim, essas medidas também são importantes, mas somente elas não bastam!
Hoje sabemos que algumas pessoas adoecem com pouco ganho de peso, às vezes com IMC normal, enquanto outras podem se manter com IMC acima do normal e saudáveis , isso ocorre por diversos fatores que vamos abordar.
Não há uma única resposta para todas as pessoas que sofrem com a Obesidade, cada pessoa tem que ser olhada, acolhida e cuidada individualmente!
Vamos lá , vamos falar sobre alguns parâmetros importantes que tem que ser abordados e revistos.
A história de cada um
Desde que idade você tem problemas em manter seu peso saudável?
- Pessoas que tem excesso de peso desde a infância provavelmente tem um fator genético muito importante envolvido.
- Sempre foi magro e engordou depois de um evento específico como casamento, mudança de cidade, de emprego, gestação, uma doença grave, alguma perda dolorosa, pandemia? Precisamos avaliar quais os impactos que essas mudanças causaram na sua rotina, parece que o fator genético não é tão dominante já que tinha peso normal até então.
Claramente a estratégia de tratamento deve ser diferente para estes 2 grupos de pessoas.
Qual a sua idade? Sexo biológico?
Sim, é fato, não podemos negar as diferenças biológicas entre as pessoas de sexo biológico e idades diferentes. E mais , uma mesma pessoas ao longo da vida muda a sua taxa metabólica, por exemplo gestação, envelhecimento, menopausa são fatores inquestionáveis nessas mudanças.
Como foram os hábitos alimentares ao longo da sua história? Como são hoje?
Qual o seu padrão alimentar?
Fica longos períodos sem comer mas quando tem fome come muito? Belisca o tempo todo? Come certinho nas refeições mas tem momentos de compulsão, quando ingere grandes quantidades de calorias? Compulsão por doces? Consumo de álcool?
Você faz sua própria comida?
Consegue fazer mudanças se necessário? Não, por que? Quais são as dificuldades para mudar? Tem restrições alimentares?
Como foi a sua atividade física ao longo da sua história?
Como é hoje? Consegue mudar se necessário? Não, por que ?
Quanto você se movimenta ao longo do dia?
Passa o dia sentado no trabalho ou no estudo? Faz trabalhos braçais pesados? Cuida da casa? Trabalha a noite e dorme de dia? A atividade física não programada que envolve as atividades do dia a dia devem ser consideradas também.
Tem problemas metabólicos ?
Síndrome metabólica, diabetes, hipertensão, dislipidemia? Esse dado é importante tanto para saber qual impacto a gordura corporal pode tem a sua saúde quanto na escolha da melhor estratégia terapêutica.
Tem outros problemas de saúde?
Problemas ortopédicos? Doenças crônicas? Câncer? Faz uso de medicações de uso contínuo? Saber os fatores que podem dificultar ou interferir no tratamanto ajuda muito a estabelecer as metas individualizadas de acordo com a necessidade de cada um.
Quais tratamentos você já tentou?
Quais dietas? Quais medicamentos ? Como você se sentiu? Quais foram os resultados imediatos e a longo prazo? Saber esse histórico evita repetir estratégias que não funcionaram e alinhar as expectativas de resultados. Mas sempre devemos lembrar que muitas vezes uma medicação não traz os resultados esperados em um momento da vida e pode ser excelente em outro, o inverso também é verdadeiro. Somos seres complexos mudamos e nos adaptamos o tempo todo tanto física como emocionalmente .
Qual o peso que você gostaria de ter?
Esse é um ponto importantíssimo!!!! É muito importante respeitar as preferencias pessoais, algumas pessoas gostam de estar muito magras, outras preferem estar mais “cheinhas” dentro da perspectiva de trazer equilíbrio a sua saúde , claro, as suas preferencias pessoais devem ser respeitadas.
As mudanças precisam ser sustentáveis
É preciso alinhar as expectativas com a realidade, estabelecer metas possíveis de serem alcançadas com saúde e bem estar, levando em conta todos pontos que abordamos anteriormente .
Lembre-se a meta não é apenas o número na balança, é seu bem estar físico e emocional, atingir um peso que permita que você fique saudável, goste de seu corpo e mesmo assim possa ter uma vida feliz, participar de momentos de comemoração com a sua família ou amigos, uma data especial com um jantar por exemplo. Manter um peso saudável a longo prazo deve permitir que você esteja confortável e feliz com as suas escolhas, não pode ser um sofrimento constante.
O tratamento é uma caminhada
E aqui quero fazer um parêntesis importante, já sabemos há muito tempo que dietas muito restritivas têm bom resultado a curto prazo mas não podem ser mantidas por muito tempo porque causam deficiências nutricionais e sofrimento emocional, acabam sendo abandonadas e o reganho de peso é certo.
A melhor dieta é aquela que cada um consegue manter a longo prazo, portanto deve ser individualizada .
Tanto o paciente quanto os profissionais de saúde devem estar cientes que o tratamento precisa ser visto como uma caminhada , que precisará ter sua rota corrigida quantas vezes forem necessárias para que o resultado final traga bem estar e possa ser mantido, para isso as preferências pessoais, hábitos e necessidades individuais precisam ser respeitadas.
As mudanças necessárias devem ser conversadas e acordadas entre o profissional e seu paciente que deve ser esclarecido dos motivos e importância de cada escolha. Quando entendemos os porquês fica muito mais fácil tomarmos as decisões e fazermos as mudanças necessárias.
avaliação clínica:
Qual a distribuição da gordura corporal?
Sabemos que a distribuição da gordura corporal é um fator determinante para os males que ela pode trazer a saúde
A gordura ectópica, aquela que se acumula nos órgãos, a gordura visceral, 
está associada a maior risco de doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, hipertensão arterial ,alguns tipos de câncer , diabetes e síndrome metabólica do que as pessoas que tem mais gordura periférica.
Na ilustração ao lado vemos à esquerda duas pessoas que que tem braços e pernas mais magros em proporção ao acúmulo de gordura no tronco e no abdome (corpo tipo maçã), refletindo mais gordura acumulada nos órgão como por exemplo língua, coração, pâncreas, fígado, rins, intestinos o que explica maior risco de apneia do sono, doença cardíaca, diabetes, hipertensão, esteatose hepática etc.
À direita temos duas pessoas com maior acúmulo de gordura nos membros e quadril em relação ao tronco e abdome (corpo tipo pera) mostrando menor tendência a acúmulo e gordura visceral e proporcionalmente menor risco das doenças mais prevalentes no grupo anterior.
O que determinam essa distribuição de gordura está relacionado a fatores genéticos principalmente, indivíduos biologicamente masculinos tendem a ter mais acumulo de gordura visceral, o corpo tipo maçã , já os indivíduos biologicamente femininos tem mais propensão ao biotipo pera, como vemos nas fotos à esquerda. Entretanto outros fatores genéticos, fenótipo familiares, alterações hormonais e metabólicas podem influenciar no biotipo e modificar essa tendência, como nas pessoas das fotos à direita, indivíduos biologicamente masculinos podem ter mais acumulo de periférica e indivíduos biologicamente femininos mais gordura visceral.
A distribuição da gordura corporal parece ter papel determinante do risco metabólico e cardiovascular da obesidade , explicando porque por vezes pessoas com menor IMC tem mais comorbidades relativas ao excesso de peso em comparação a outras.
Outra determinação genética é o quanto de excesso de tecido adiposo cada organismo pode suportar sem adoecer, nasce aí um novo conceito que é o de “quanto cada pessoa pode engordar sem adoecer”. Ou seja algumas pessoas podem engordar e continuar saudáveis enquanto outras mesmo com pequeno aumento da gordura corporal , algumas vezes com peso ainda dentro do IMC considerado normal podem adoecer.
Determinando a meta de peso
A determinação da meta de peso a ser alcançada deve levar todos esses fatores em consideração, não basta estar com o peso em kg dentro da faixa considerada até agora normal é preciso estar metabolicamente saudável!
Este é uma novo conceito muito interessante, deixamos de ter o foco no número na balança e passamos a ter o foco na saúde de cada pessoa como um todo!
escolha do tratamento
Sempre é necessário medicamento para emagrecer?
Não! Mas eu diria que apenas naquele pequeno grupo de pessoas….
Aqueles que sempre tiveram peso normal e ganharam peso por alguma circunstância temporária , por exemplo as mudanças de rotina impostas pela pandemia de Covid 19, porém continuam metabolicamente saudáveis e conseguem restabelecer uma rotina de alimentação e a atividade física que os faça voltar ao ponto de equilíbrio, podem sim conseguir sua meta sem medicamentos.
Mas vale aqui uma observação, não devemos temer o tratamento, devemos temer a doença!
Se for necessário o uso de medicamentos para restabelecer a sua saúde por que não usá-los? Desde que com indicação e uso correto com orientação médica.
O melhor medicamento é aquele que está indicado para o seu caso
Não existe medicamento bom ou ruim, a escolha do medicamento adequada a cada pessoa em seu momento de vida atual deve ser criterioso e levar em consideração fatores como idade, problemas de saúde existentes, uso de outros medicamentos, metas a serem atingidas e custo. Sim o custo do tratamento deve ser observado porque é um tratamento a longo prazo, se tiver que ser interrompido por dificuldade com o seu custo vale pensar em alternativas mais sustentáveis .
Além da medicação anti-obesidade propriamente dita o tratamento de outras condições clínicas pode auxiliar em todo o processo, por exemplo o tratamento da ansiedade ou depressão, o tratamento de condições ortopédicas ou dor crônica que auxilie no aumento da atividade física.
Os medicamento aprovados no Brasil para o tratamento da Obesidade:
Orlistate
Sibutramina
A combinação de bupropiona-naltrexona
Liraglutida
Semaglutida
Tirzepatida- ( aprovada pela ANVISA em setembro de 2023, deve chegar às farmácias no segundo semestre de 2024)
padrão alimentar
Há muitas tentativas em mapear os diferentes padrões alimentares com o objetivo de estabelecer qual medicamento seria mais adequado a cada um deles . Sem dúvida é um elemento importante na escolha de estratégia de tratamento.
Temos medicações que melhoram mais a ansiedade, outras a compulsão alimentar, outras diminuem a fome, tem efeito metabólico portanta a indicaçõa do medicamento quando necessário deve levar em consideração o padra alimentar também.
manutenção e reganho de peso
A obesidade é uma doença crônica que pode ser controlada, mas dificilmente curada.
O que significa isso?
Assim como diabetes, hipertensão, hipotireoidismo e tantas outras doenças crônicas se interrompemos o tratamento a doença volta a piorar. A pessoa que sofre de obesidade deve estar sempre em acompanhamento médico e muitas vezes o uso de medicação contínua para auxiliar na manutenção do peso e controle metabólico está indicada.
Mesmo pacientes pós cirurgia bariátrica com muita frequência reganham peso e muito voltam ao peso que tinham antes da cirurgia, porque acreditando que estão curados abandonam os cuidados com a sua saúde.
Tanto com tratamento clínico quanto com cirurgia bariátrica o acompanhamento e tratamento devem ser mantidos.
Quando atingir a meta que foi estabelecida pelo seu médico, que deve contemplar seu peso, saúde física e emocional, ele deve orientar você qual será o caminho para manter os resultados, não abandone o tratamento!
Continue o acompanhamento e o uso de medicamento se assim for indicado pelo seu médico, assim você terá que começar tudo mais uma vez, com esses cuidados você pode ter uma vida mais saudável e feliz!
